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Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular

junio 2014

Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 1Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 2Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 3Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 4Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 5Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 6Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 7Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 8Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 9Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 10Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 11Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 12Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 13Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 14Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 15Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 16Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 17Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 18Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 19Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 20Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 21Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 22Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 23Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 24Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 25Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 26Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 27Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 28Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 29Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 30Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 31Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 32Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 33Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 34Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 35Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 36Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 37Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 38Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 39Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 40Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 41Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 42Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 43Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 44Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 45Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 46Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 47Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 48Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 49Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 50Rotura y posterior trombosis de “bypass” femoropoplíteo, con oclusión crónica de troncos distales: solución endovascular — diapositiva 51

Contenido del caso

Varón de 66 años. HTA. Hipercolesterolemia. Exfumador. Arteriopatía periférica. “By-pass” femoro-poplíteo MII (Abr/00), con episodio de trombosis (nov/08), recuperado mediante fibrinolisis. Tromboendarterectomía AFC+”by-pass” femoro-poplíteo MID (sept/09) con dos episodios de trombosis recuperados con fibrinolisis. Varices bilaterales.

Episodio de isquemia aguda IIb en MII, con dolor de reposo y lesión superficial en 4º dedo de pie. Se confirma oclusión de “by-pass” femoro-poplíteo. Se indica fibrinolisis con Uroquinasa.

A través de punción contralateral se confirma la oclusión de “by-pass” femoropoplíteo izquierdo. Recanalización en 2ª porción poplítea. Mala salida distal con oclusión de los 3 troncos infrapoplíteos.

Durante las maniobras de recanalización del “by-pass” se aprecia como la guía se introduce en una cavidad. Tras introducir contraste se aprecia una imagen redondeada que sugiere pseudoaneurisma por rotura contenida de la anastomosis distal del “by-pass”.

Se contempla la opción de nuevo “by-pass” a 3ª porción poplítea pero la mala salida distal condicionaría el resultado. Otro dato que desaconseja la corrección quirúrgica es la falta de conducto venoso adecuado. Se decide tratamiento endovascular mediante stent recubierto (Viabahn, Gore&associates 6×100)y posterior fibrinolisis con uroquinasa.

FIBRINOLISIS con “Spray pulsado” según el siguiente régimen: 1.400.000U de uroquinasa + 5.000U de heparina sódica en 75 cc de S/A a pasar en pulsos de 0,2 cc/30 segundos (la primera ½ hora) y cada minuto posteriormente (hasta aproximadamente 6 horas de infusión). Al finalizar este régimen se mantiene una infusión continua en una dilución de 500cc de S/A con 500.000U de uroquinasa + 2.500U de heparina sódica a 100cc/hora hasta completar 1.000.000U de uroquinasa en esta infusión (es decir, el doble de uroquinasa). Al finalizar este 2º régimen se mantiene una perfusión a través del catéter de 500cc de S/A con 12.500U de heparina sódica a 42cc/hora (es decir, 1.000U/hora) hasta realizar el control angiográfico.

En el control final se aprecia repermeabilización del “by-pass” sin fuga de contraste. Se visualiza mejor la salida distal que sigue siendo mala aunque se aprecia recanalización de pedia y de un segmento de arteria plantar lateral.

Días más tarde, ante la clínica de dolor de reposo se plantea recanalización endovascular de troncos infrapoplíteos. A través de punción anterógrada izquierda se recanalizan ambas tibiales, dilatándose con balones de 2 y 2,5 mm. Es necesaria la colocación de stent liberador de drogas (Xience, Abbot 3,5×28) (flecha discontinua) en origen de tibial anterior por disección limitante de flujo (flecha gruesa).

La evolución es satisfactoria y el enfermo es dado de alta con presencia de pulsos distales izquierdos.

Jonn Rundback. Percutaneous Stent-Graft repair of anastomotic pseudoaneurysms following vascular Bypass Procedures: A Report of Two Cases. Case Reports in Vascular Medicine, Volume 2013, Article ID 124832. pág.1-5. Vikram S. Kashyap E. Endovascular Therapy for Acute Limb Ischemia. J. Vasc Surg. 2011; 53: 340- 6. Jos C. van den Berg. Thrombolysis for Acute Arterial Occlusion. J Vasc Surg. 2010; 52: 512- 5. Blevins WA, Schneider PA. Endovascular Management of Critical Limb Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39: 756- 61. Frederic B. Early recoil after balloon Angioplasty of Tibial artery obstructions in patients with critical limb ischemia. J Endovasc Ther. 2014; 21:44-51.